Œsophagite caustique

Les «brûlures caustiques du tractus digestif supérieur » désignent les lésions provoquées par l’ingestion de produit caustique.
Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme et le pronostic fonctionnel à long terme.
La fibroscopie digestive est indiquée de façon systématique devant toute oesophagite caustique.
Leur prise en charge est pluridisciplinaire associant chirurgiens, réanimateurs, endoscopistes et ORL

ETIOPATHOGENIE de l’ oesophagite caustique :

Les circonstances d’ingestion

Volontaire dans un but suicidaire (autolyse) (60%) : surtout femmes et sujets fragiles psychologiquement
Accidentelle (30%) : Apanage des enfants en raison de la négligence de conditionnement
Criminelle : plus rare.

Les caustiques (nature)

Les caustiques solides :
Leur action a lieu là où ils adhèrent. Il s’agit surtout :
Permanganate de potassium en comprimé
Soude en paillette
Potasse en pastille
Les caustiques liquides :
3 principaux groupes :
Acides
Bases fortes
Oxydants

Les caustiques (étendu et sévérité des lésions)

Elles dépendent de 3 facteurs :
La nature et la quantité du caustique
La concentration du produit
La durée de contact avec la muqueuse digestive
 DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE de l’oesophagite caustique :

Phase initiale (Bilan de gravité)
Il s’agit d’un patient qui consulte après ingestion d’un produit caustique.
Il est agité et se plaint de douleurs buccale, rétro sternale et épigastrique et de dysphagie avec efforts de vomissements parfois sanglants
Interrogatoire : il précise
Caractéristiques du produit : nature, concentration, quantité
Circonstances d’ingestion : accidentelle, volontaire
Horaire de l’ingestion et état de réplétion gastrique
Antécédents du patient : terrain psychoaffectif particulier.
Examen clinique: il précise
Etat de conscience, hémodynamique et respiratoire,
Examen abdominal, bucco pharyngé et ORL.

Au terme de ce bilan, 3 situations :

  • Forme grave d’emblée : Véritable urgence chirurgicale
  • Formes bénignes   : Pas de gravité clinique ni endoscopique (stade I, Il)

Le plus souvent guérison, rarement sténose.
Un contrôle endoscopique à J10-15 pour vérifier l’absence de sténose et confirmer la guérison.

  • Formes graves endoscopiquement (stade III.IV) sans gravité clinique :

Des complications secondaires à type de perforation gastrique ou oesophagienne par chute d’escarre sont possibles dans les 2 semaines suivant l’ingestion.
En l’absence de ces complications, un deuxième contrôle endoscopique à S3 : guérison, sténose → Phase secondaire
Phase secondaire
Elle concerne :
Les patients qui ont développé une sténose oesophagienne et/ou gastrique.
Ceux qui ont eu une résection oesogastrique pour des lésions graves dès la phase initiale.
Cette phase dure 3 à 9 mois jusqu’à la stabilisation des lésions, c’est à dire la phase des séquelles imposant une chirurgie réparatrice.
Cette période d’attente où le malade reste hospitalisé, nécessite :
un apport nutritionnel soit par alimentation parentérale soit par jéjunostomie d’alimentation
un soutien psychologique.

Phase des séquelles (Bilan du 3ème mois)

Une fibroscopie et un TOGD:
Etat du moignon oesophagien chez les patients ayant eu une résection oesogastrique en urgence
sténose oesophagienne, d’allure bénigne : régulière, centrée,
une sténose gastrique
(aspect en théière)
Un examen ORL

TRAITEMENT de l’oesophagite caustique:
BUT
Traiter les éventuelles complications évolutives,
Prévenir ou traiter leur retentissement local et général,
Rétablir une alimentation orale normale.

Méthodes (ttt instrumental)

Ce sont les dilatations oesophagiennes par des bougies.     Elles exposent aux perforations de l’œsophage et favorisent la cancérisation à long terme (15 à 20ans).
Elles ne doivent pas être réalisées avant le 3ème mois en raison du risque de perforation et de récidive précoce.
Méthodes (ttt chirurgical)

Voies d’abord

Cervicotomie latérale gauche,
Laparotomie médiane,
Thoracotomie droite,
Chirurgie de sauvetage
Elle consiste en l’exérèse en urgence de la nécrose digestive
Gastrectomie totale + Stripping de l’œsophage sans thoracotomie à travers une double voie d’abord abdominale et cervicale + Oesophagostomie cervicale et jéjunostomie d’alimentation.
Plus rarement oesophagectomie isolée ou gastrectomie isolée

Chirurgie réparatrice des séquelles digestives
Lésions gastriques : Gastrectomie totale ou partielle distale emportant la sténose.
Lésions oesophagiennes :
C’est une oesophagoplastie  qui va se substituer à l’oesophage absent (si stripping) ou sténosé.
L’oesophage sténosé, non fonctionnel est soit gardé en place soit réséqué.
Trajet de l’oesophagoplastie:
souvent rétro sternal plus rarement médiastinal postérieur.

L’oesophagoplastie est réalisée au dépend :
l’estomac (oesophagoplastie gastrique) pédiculisée sur l’artère gastro-épiploique droite.
du colon (oesophagoplastie colique)
du jéjunum (oesophagoplastie jéjunale)

C’est qu’un chirurgien vous aidera !

Indications

La Fibroscopie d’urgence avant la 8ème heure qui va dicter le traitement.
1/  Stade 0 : Le patient rentre chez lui.
2/  Stade I :
Guérit en quelques jours sous solution antiacide (Maalox®) et dogmatil,
Régime semi-liquide per os sans piquant, ni alcool.
Contrôle fibroscopique à J10-15.
3/  Stade II :
Hospitalisation. Hyper-nutrition parentérale totale.
Aucune alimentation per os.
Contrôle au 15ème jour : fibroscopie et TOGD à la gastrograffine :
soit aucune sténose œso-gastrique,
soit sténose débutante, contrôles réguliers jusqu’au 3ème mois.
(Si entre temps, dysphagie avec perte de poids, jéjunostomie d’alimentation).

CONCLUSION
Les brûlures caustiques du tractus digestif supérieur sont fréquentes en Tunisie et leur prise en charge est actuellement bien codifiée.
Les formes graves nécessitent une oeso-gastrectomie totale pour sauver le patient.
Prévention +++ : Education de la population et meilleure réglementation en ce qui concerne la fabrication et la commercialisation des caustiques.

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